Creatilladas: Planilla de Inscripción

Codigo del chiquillo Omitir nuevo ingreso

DATOS DEL(LA) CHIQUILLO(A):

Edad:

Años, Meses.

Peso:

kg.

Talla: cm.

Instituto donde estudia:		Grado:
Indicaciones especiales:

DATOS DE LOS PADRES:

Nombre de la madre:

C.I.:

Estado civil:

Ocupación:

Dirección de trabajo:

Teléfono:

Celular:

Correo Electrónico:

Nombre del padre:

C.I.:

Estado civil:

Ocupación:

Dirección de trabajo:

Teléfono:

Celular:

Correo Electrónico:

El chiquillo vive con:

Otro:

REPRESENTANTE:

C.I.:

Dirección de habitación:

Teléfono:

Correo Electrónico:

PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR EL CHIQUILLO:

DATOS MÉDICOS DEL(LA) CHIQUILLO(A):

Tipo de sangre:

Vacunas: seleccione las aplicadas:

Otras vacunas:
Enfermedades que ha padecido:
Padece alguna enfermedad crónica. Especifique:
Alergias a medicamentos:
Ha sido operado. Sí No	Especifique:
Sufre de estreñimiento: Sí No
Padece de fragilidad capilar: Sí No
Vomita con facilidad: Sí No
Padece de migrañas: Sí No
Convulsiona: Sí No
En caso de padecer algunas de las anteriores especifique tratamiento inmediato de no localizar al representante:

DATOS DEL PEDIATRA:

Nombre y Apellidos:
Teléfonos:
Dirección del consultorio:
Horario de consulta:
En caso de fiebre y de no poder contactar algún representante del Chiquillo, se le podrá suministrar el siguiente medicamento:
Dosis: